Rekenfouten in de Gezondheidszorg

De gevolgen van gebrekkige rekenvaardigheden beperken zich niet tot het klaslokaal. Kinderen die niet kunnen rekenen worden volwassenen die niet kunnen rekenen. Er zijn veel beroepen waar goede rekenvaardigheden essentieel zijn. In de gezondheidszorg kan een rekenfout het verschil betekenen tussen leven en dood.  

In 1999 zorgde een rekenfout bij NASA voor het verlies van een voor het verlies van een sateliet rond Mars. Kosten: 125 miljoen dollar. In 2014 zorgde een rekenfout ervoor dat er in Frankrijk duizenden nieuwe treinen te wijd waren voor de perrons. Kosten: meer dan 50 miljoen euro. Op het internet zijn grote lijsten te vinden van dit soort kostbare rekenfouten. Maar als de professionele ingenieurs van NASA dit soort blunders maken, hoe staat het dan met onze medische professionals?

Medische rekenfouten

Het blad Nursing vroeg zich dit ook af. In 2007 deden zij een onderzoek naar de rekenvaardigheden van verpleegkundigen in Nederland. Het resultaat? Ruim veertig procent van de verpleegkundigen scoort een onvoldoende. Nog erger, Bijna dertig procent geeft aan wel eens een rekenfout te hebben gemaakt bij het toedienen van medicijnen. 

Verpleegkundigen moeten dagelijks medicatie toedienen en dienen daarbij over een goede rekenvaardigheid te beschikken. Denk aan het oplossen en verdunnen van medicatie, het instellen van de druppelsnelheid van een infuus of het controleren van doseringen in opdracht van de arts. Een landelijke norm met betrekking tot de rekenvaardigheid van verpleegkundigen is er niet.

Het onderzoek werd herhaald in 2010, helaas zonder verbetering.

In 2015 deed het blad opnieuw een onderzoek. Van de 1630 respondenten gaf veertig procent aan weleens een rekenfout te hebben gemaakt bij medicatietoediening. In 7 procent van de gevallen had dit gevolgen voor de patiënt. De respondenten werd ook gevraagd of ze een collega wel eens de fout in hadden zien gaan. Zestig procent zei ja. De fout had in bijna twintig procent van deze gevallen gevolgen voor de patiënt.

Voorbeelden van consequenties die genoemd worden zijn overgeven en diarree, reanimatie, pijn, te hoge bloedglucosewaarden, hypoglykemie, suf worden, overdosering en opname in het ziekenhuis of op de intensive care. Elf respondenten noemen zelfs overlijden als gevolg van de medicatiefout.

De onderzoeken hierboven beperken zich tot verpleegkundigen. Zijn het dan alleen de verpleegkundigen die blunderen? Waarschijnlijk niet. In een onderzoek naar de rekenvaardigheden van medisch personeel werd 28 artsen gevraagd om (in een simulatie) een bepaalde hoeveelheid medicatie toe te dienen. Afhankelijk van het label op het flesje bleek een groot deel van de artsen niet in staat om de correcte dosering vast te stellen. In een echt scenario zou dit een medische blunder tot gevolg hebben.

“De meeste medische missers worden veroorzaakt door fouten bij het toedienen van medicijnen. Beginnende verpleegkundigen en artsen missen te vaak een basisbegrip van getallen. Ik maak mee dat mensen echt denken dat twaalf gedeeld door 2 gelijk is aan 24.”

Robert Simons, verpleegkundig bestuurder, betrokken bij de verplichte medische rekentoetsen van het AMC

Conclusie

De gevolgen van slecht taalonderwijs zijn redelijk tam. Bij redelijk onderwijs blijven deze gevolgen beperkt tot dt-fouten en “ik heb me huiswerk niet bij”. In het ergste geval kan een kind niet lezen of schrijven. Vreselijk, natuurlijk. Maar mensenlevens kost dit niet. Dat is bij rekenonderwijs wel anders. Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt dat gebrek aan rekenvaardigheden er nu voor zorgt dat verpleegkundigen fouten maken waar patiënten de consequenties van voelen. In meer dan één geval zelfs met de dood als gevolg.  De vraag “wat zal er gebeuren als het rekenonderwijs niet verbetert” is niet meer aan de orde. We ervaren op dit moment de gevolgen van het slechte rekenonderwijs van vroeger.

Got Something To Say?

Your email address will not be published. Required fields are marked *